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同样是脑血栓,“打点滴”还是“做手术”主要取决于...

明天是“世界卒中日”。卒中,俗称”脑中风“。《中国脑卒中防治报告2019》显示,脑卒中已经成为我国人民死亡和残疾的首位病因。其中,急性缺血性卒中大多由血栓形成所致,往往起病急骤、危害巨大。一旦发生急性缺血性卒中,随着缺血时间延长,依靠这些血管提供新鲜血液、维持生命的神经细胞坏死就越多,功能损伤越严重。此时,最有效的治疗方式就是快速实施血管再通治疗,打通闭塞的血管以恢复血供,挽救缺血的脑组织。

溶栓创伤小但有局限性

要让闭塞的血管再通,常用方法有溶栓和取栓两种。溶栓就是通过血管注入溶栓药物,使药物和血栓充分接触后,进而将血栓溶解,使血管再通。取栓是通过器械,将血栓直接从血管里抽出或者拉出体外,使血管再通。

1996年,经过大量医学研究验证后,静脉溶栓逐渐成为缺血性卒中的一线治疗措施。然而,对于伴有大血管闭塞(颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、椎基底动脉等血管主干)的患者,溶栓治疗的血管开通率仅为10%~20%。他们是否更适合取栓呢?

22年前,上海长海医院刘建民教授团队就开始探索血管内治疗新技术。对于那些静脉溶栓药物无效或者无法使用静脉溶栓药物的患者,尝试通过血管内治疗开通闭塞的血管,并在国际上率先尝试采用急诊直接血管成形术开通闭塞血管,经动脉超选择性接触性溶栓,使用微导丝/微导管机械碎栓等,这些治疗技术使得血管开通率较之前显著提高。

然而,即便是血管开通率升高了,很多患者仍没有获得理想的治疗效果。分析原因发现,很多患者来得太晚了,加上在挂号、缴费、检查等一系列流程中耽误了很多时间,以至于送到手术室后脑缺血时间过长,大脑中因缺血损伤的神经细胞已经发生了不可逆的坏死。

卒中患者一刻也耽误不得

急性缺血性脑卒中患者的救治过程,涉及的学科众多,评价方法复杂,而时间又是影响救治效果的首要因素。对脑卒中诊疗模式的革新,其实就是对现有的诊疗流程和秩序的再造,涉及神经内科、神经外科、急诊科、影像科、检验科、财务科等。医院的常规诊疗模式是以各科室为核心,现在为了缩短救治时间,要以患者为中心把几个学科整合起来。

想象一下:如果您的家人因缺血性脑卒中被送到医院,您对医生的期待是什么?一定希望医生以最快的速度完成问病史、体格检查、抽血、脑核磁和血管再通治疗(溶栓或取栓)。而完成这些过程需要神经内外科、急诊科、影像科等相关科室医生的参与。如果让您带着家人一个个科室地转,每去一个科室都要排队挂号、缴费、检查,宝贵的时间不都耽误在繁琐的流程中了吗?

对于时间就是生命的急危重症卒中患者,优化流程,提高效率,让每一名患者都享受到VIP式的快速救治,是医生的使命和责任。

在国家卫生健康委脑卒中防治工程专家委员会的推动下,长海医院成立了国内首家完全独立运行的脑血管病中心。DNT(Door to Needle Time,中文含义是进医院门到给药时间)从最初的两个小时,半年后就缩短到了47分钟,之后又缩短到近30分钟,如今的平均时间维持在20分钟左右,最快的只用了9分钟。

选择最恰当的治疗方法

不让任何一名卒中患者在医院内被耽搁,应满足两点:一是医生争分夺秒进行治疗,二是选择最恰当的治疗方法。

2015年,随着5项重大国际临床研究结果的发布,急性大血管闭塞性脑梗死采用血管内取栓,其疗效被证实要优于单纯的静脉溶栓治疗。按照现行指南推荐的标准治疗方式,这类患者如果发病时间超过4.5小时,应尽快实施血管内取栓再灌注治疗。但如果发病在4.5小时以内,则建议桥接治疗,即先实施静脉溶栓,同时尽快实施机械取栓。

由于静脉溶栓对大血管闭塞的再通率只有20%左右,而机械取栓的血管再通率达90%,那么,对于发病4.5小时内的患者,要取得最佳效果,应该先溶栓再取栓,还是跳过溶栓直接取栓呢?这个问题久久地困扰着全球的脑血管病医生。

2017年刘建民团队联合41家医院的卒中中心,共同发起了DIRECT-MT(中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估)研究,并最终于2020年5月7日在全球首次证实,对于发病4.5小时内的前循环大血管闭塞性缺血性卒中,直接取栓的疗效不亚于桥接取栓。研究结果发表在著名的《新英格兰医学杂志》上,得到了国际医学界的广泛认可,并入选由健康报社评选的2020年度“中国十大医学科技新闻”。

溶栓与取栓未来均可期

医学研究探索是一个漫长的过程,往往解决了一个问题,又面临更多新的问题。如果未来取栓的综合技术获得革命性突破,可能就会有更多的患者从直接取栓中获益。但也许溶栓药物取得重大突破,使静脉溶栓的疗效大幅提升,效果更好,安全性更高,那更多的患者将会从溶栓中获益。无论如何,随着研究的不断深入,疗效一定会越来越好。

 

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